警惕单纯性肾囊肿并不ldquo单纯

文章来源:阴囊脓肿   发布时间:2020-7-5 16:54:10   点击数:
 肾脏是人体内最易发生囊肿的器官之一,肾脏囊性疾病很常见,单纯性肾囊肿又是最常见的肾脏囊性疾病,随着年龄的增大而增加,50岁以上人群高达25%以上。B超对囊肿有很高的检出率,随着健康体检的普及,肾脏囊肿的问题越发常见。一方面,一些人对肾囊肿的检出较恐惧,不自觉地与肿瘤疾病相联系;另一方面,一些人则认为肾囊肿的诊断治疗简单,不值一提。肾囊性疾病是具有同一肾囊肿形态的多种混杂疾病,可以发生在婴幼儿、青少年、成年和老年病人,可以分为先天性(常染色体显性遗传多囊肾、多囊性肾发育不良、髓质海绵肾等)、后天性(获得性囊性肾病、多房性肾囊肿)、未定性(单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿、肾盂源囊肿)等。研究发现,不管何种肾囊肿,都存在结构的相似性,在囊肿早期,囊肿和肾小管之间有传入传出通道相连,当囊肿直径超过2mm时,绝大多数都脱离了其起源的肾小管部分,表现为覆盖上皮的闭合性腔隙,囊肿形成过程中有囊肿上皮增生及囊液分泌的异常。单纯性肾囊肿与肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿、囊性肾癌、多房性囊性肾瘤有时在诊断上容易发生混淆,鉴于它们的治疗方法相差甚远,因此我们非常有必要了解下单纯性肾囊肿那些不“单纯”的事儿。一、单纯性肾囊肿

单纯性肾囊肿在肾囊性疾病中最常见,可为单侧单发,也可单侧多发或双侧多发。本病任何年龄均可发病,多见于成年人。囊肿多发生在肾脏皮质表面,外向性生长,也可位于皮质深层及髓质,但与肾盂肾盏不相通。囊肿较大时可使肾脏外形改变,并压迫邻近正常组织。下极囊肿可压迫输尿管引起梗阻、积水和感染。囊肿多为单腔,圆形或卵圆形,直径多为1-5cm(较大的可达10cm以上),囊壁薄,内衬单层扁平上皮或立方上皮,通常不连续,也可能缺乏上皮层。囊肿外层由纤维组织构成,散在浸润的单核细胞。若有炎症,囊壁可能增厚甚至钙化。囊液清亮透明琥珀色,含微量蛋白,约5%-6%囊液呈血性,即所谓出血性囊肿,其中约1/3到1/2的病例有囊壁恶性病变。

左为正常肾脏,右为单纯性肾囊肿

单纯性肾囊肿通常无症状,多因健康体检或其他疾病作影像检查时偶然发现,但是当囊肿增大压迫周围组织器官时可出现相应表现。最常见的自觉症状是患侧背部或腹部疼痛,以胀痛为主,囊内出血或继发感染时疼痛加剧。囊肿巨大时可造成腹部包块。囊肿压迫邻近肾实质严重则可产生血尿。6.4%患者可能有肉眼血尿,40%可能有镜下血尿,12%可能有蛋白尿。囊肿生长速度缓慢,若短期内增大明显,要警惕出血或癌变可能。

单纯性肾囊肿典型的B超表现为无回声结节,形态规则,边界清晰,囊壁薄,结节内透声可,后方回声增强,如果囊壁显示不规则回声,应警惕恶变可能;如果囊壁有不均匀增厚或者囊内有分隔要警惕恶性可能;若合并感染则囊内透声欠佳,内可见强弱不等回声光斑或光点;如果囊内出血,可显示为强回声。如果超声检查可疑时,CT平扫+增强是必要的,良性囊肿的标准包括:1、囊肿界限锐利,平滑薄壁;2、囊内液体均一,通常密度小于20Hu,高密度见于囊液高蛋白或囊肿出血;3、囊肿没有增强。

左肾为单纯性肾囊肿,右肾为囊性肾癌

单纯性肾囊肿进展缓慢,预后良好。无自觉症状或压迫梗阻影像学改变时,很少需要外科手术,定期复查即可。

外科手术的指征包括:1、疼痛或心理压力大者;2、大于4cm或有压迫梗阻影像学改变者;3、有继发出血或怀疑癌变者。治疗方法包括囊肿穿刺注射硬化剂(如无水酒精等),开放或腹腔镜下囊肿去顶减压术。囊肿穿刺注射硬化剂对于小于8cm肾囊肿有效率80%,适合于囊肿直径大于4cm且有症状者,尤其是老年、体弱、不愿手术或手术禁忌者。开放手术由于手术创伤大,如果不是为了解除囊肿造成的压迫梗阻症状或切除可疑癌变病灶,而仅仅是以消除囊肿为目的,不予推荐。腹腔镜下囊肿去顶减压术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、切口美观等优势,逐渐成为治疗此类疾病的金标准。

医院泌尿外科自年起在省内率先开展了单孔腹腔镜技术处理包括肾囊肿在内的多种泌尿外科疾病,取得了良好疗效。相比于传统腹腔镜手术,单孔腹腔镜技术由3到4个切口变为1个切口,具有更小的手术创伤、更佳的美容效果及更短的住院时间,具有明显优势。

单孔腹腔镜技术处理包括肾囊肿在内的多种泌尿外科疾病二、肾盂旁囊肿

肾盂旁囊肿是位于肾门的囊肿,也叫肾窦囊肿,分为尿源性和非尿源性。前者即起源于肾实质并凸向肾窦的单纯性囊肿,后者即起源肾窦淋巴组织的肾盂旁淋巴囊肿或淋巴扩张,又可分为淋巴性和浆液性,多为先天性因素引起。常为单侧单发,也可双侧发生和多发。

肾盂旁囊肿发展缓慢,早期无特殊症状,多在中年以后出现,临床表现与囊肿压迫集合系统或肾蒂血管有关,表现为腰痛、血尿或并发结石,也可出现泌尿系感染、肾血管性高血压及肾衰竭等。

肾盂旁囊肿依据影像学特征明确诊断。B超可见肾门附近无回声结节,但当囊肿延伸至肾窦内引起肾盂肾盏积水时,或囊肿位于肾窦深处时,易误诊为肾盂积水。囊肿较大时,静脉肾盂造影可发现肾门旁或肾窦内有一圆形肿物压迫肾盂、肾盏或上段输尿管,出现弧形压迹、变形、移位等。平扫+增强CT是最可靠的诊断方法,可显示肾盂旁边界清楚均匀低密度的椭圆形包块,CT值为0-20Hu,增强前后CT值无明显变化。

左侧肾盂旁囊肿治疗前后的CT表现

肾盂旁囊肿为良性病变,进展缓慢,囊肿较小无症状者可定期复查,严密随访,对于囊肿较大压迫周围组织器官引起明显症状,如腰痛、感染、出血或继发性高血压以及引起集合系统梗阻时应积极采取手术治疗。

肾盂旁囊肿由于解剖位置深,紧邻肾门肾蒂血管,任何外科干预措施都将面临大出血、周围组织器官损伤等巨大风险。B超引导穿刺注射硬化剂由于面临上述风险且较易复发,因此不予推荐。肾盂旁囊肿的传统治疗方法是开放肾囊肿去顶+脂肪填塞术或无水酒精破坏残余囊壁,虽然此方法疗效确切,但开放手术创伤大,住院时间长,术后恢复慢,并发症多。腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶减压+脂肪填塞术具有手术创伤小、住院时间短、术后恢复快、美容效果好等巨大优势,但同时对手术操作者提出了较高的技术操作要求,因此医院开展。

医院泌尿外科在省内率先开展腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶减压+脂肪填塞术,并在国际著名期刊UROLOGY发表论文,在国内率先总结了单中心的治疗经验。

总结腹腔镜下肾盂旁囊肿治疗经验的论文发表在国际著名期刊UROLOGY三、肾盂源性囊肿

肾盂源性囊肿也称为肾盂肾盏囊肿或肾盂肾盏憩室,是位于肾髓质和肾盂肾盏相通的先天性囊肿,内衬移行上皮,分为两种类型,Ⅰ型憩室最常见,常位于肾盏的杯口内,与肾小盏相连,多在肾的一极,以肾上极最为常见。Ⅱ型憩室与肾盂或邻近的大肾盏相连,多位于肾的中部,体积较大。多数学者认为是先天性,即在胚胎发育早期,输尿管芽发生多次分支,形成原始肾小盏,此后逐渐萎缩合并,如原始肾小盏在此过程中脱漏则形成囊性扩张。部分学者认为是后天性,囊肿系皮质小脓肿破溃到引流系统而形成,或为儿童期肾盂压力增高,肾小管返流的结果。

肾盂源性囊肿较小时多无明显症状,较大时因引流不通畅而膨胀,导致疼痛、血尿、感染、结石形成等。如果患肾肾盂有积水,B超下肾盂源性囊肿与集合系统暗区相通,否则不易与肾囊肿鉴别。这时候需要静脉肾盂造影或CT进一步检查。IVU显示肾盏周围有圆形边缘光滑的囊腔,囊中造影剂排泄迟缓,偶见与肾盏相通。若IVU提示囊肿显影不良或不显影,则需要逆行造影。CT平扫可见肾盂肾盏旁有囊性病变,囊壁偶尔钙化,囊腔内偶见结石或占位,增强扫描可见囊腔有造影剂充盈,并与肾盂相通。

CT提示左肾肾盂源性囊肿合并结石

肾盂源性囊肿若无症状,无需治疗;症状轻,直径小于2.5cm可行保守处理;症状重,直径大于2.5cm,并发结石或肿瘤则需要手术处理。开放或腹腔镜下行憩室切除术、肾部分切除术、肾功能损害严重者行肾切除术。

四、囊性肾癌

囊性肾癌是肾癌的一个独立类型,其重要病理特点是囊壁和囊间隔覆盖一层或多层肿瘤上皮细胞,肿瘤可呈乳头状生长向囊腔突出。囊性肾癌多无症状,常因体检或其他疾病检查时发现,肿瘤体积较大时也可表现为腰痛、腹部包块等症状。囊性肾癌是乏血管肿瘤,B超显像反射极少的低回声,甚至表现为无回声,因此有时易与单纯性肾囊肿混淆。囊液穿刺抽吸细胞学检查阳性率不足1/3,阴性并不能排除恶性肿瘤可能。因此Bosniak提出基于CT的分类标准,以鉴别肾脏囊性疾病与囊性肾癌。

Bosniak基于CT的肾囊肿分类左肾囊性肾癌的CT表现及病理标本

囊性肾癌通常为Bosniak分型的Ⅲ级到Ⅳ级,治疗包括开放或腹腔镜下肾部分切除或肾根治性切除,预后较好。

五、多房性囊性肾瘤

多房性囊性肾瘤,是一种罕见良性肾肿瘤。至今病因不明,占所有肾部肿瘤的2%-3%。其命名尚不一致,包括良性多房性肾囊肿,多房囊性肾癌,多房性囊性肾瘤,囊性肾瘤等。由于本病既含囊肿性质又有肿瘤特征,WHO肾脏肿瘤组织学分类()将多房囊性肾癌列为肾细胞癌的一个独立类型,版WHO分类中又将多房囊性肾癌更名为低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤。该病具有双峰分布,2岁以下儿童和30岁以上成人更常受到影响。男性儿童(男女比例为3:1)和绝经后女性(女性与男性比例为9:1)的发病率较高。分型包括成人型与儿童型两种。

组织学上,多房性囊性肾瘤大体上表现为单发的界限清楚的类圆形肿物,切面可见多个大小不等的囊肿,囊壁薄,囊与囊之间不相通,囊内含淡黄色或无色透明液体。镜下见囊壁内衬单层扁平、立方上皮,周围少量纤维结缔组织,囊内为蛋白性分泌物。

临床上多房性囊性肾瘤起病隐匿,发展缓慢,常因血尿、腰背痛、腹部包块就诊或体检发现。多房性囊性肾瘤术前与肾脏其他囊性病变鉴别困难。CT表现为单发的多房囊样病变,囊内近似水样密度,边界清楚,位于肾实质内,并突出于肾包膜外,向内压迫肾盂,也可位于肾门。大部分有完整分隔,分隔粗细不等,通常清晰光整,无明显结节影,呈等或略低密度,增强扫描呈轻、中度的渐进性强化。囊腔数量不一、大小不等,囊腔间互不交通。

左肾多发性囊性肾瘤的CT表现及病理标本

多房性囊性肾瘤通常为Bosniak分型的Ⅱ级到Ⅲ级,预后良好。治疗方法包括开放或腹腔镜下肾部分切除或肾根治性切除。医院泌尿外科在囊性肾肿瘤的诊治方面积累了丰富经验,并提出原创性观点:1、囊性肾肿瘤类型较多,术前较难鉴别其性质。不建议术前穿刺活检、术中冰冻病检;2、腹腔镜巨大囊性肾肿瘤剥离术技术可行,安全可靠。

综上所述,当您检查发现肾“囊肿”时,既不要忧心忡忡,也不能掉以轻心,需要找专业的泌尿外科医生帮您分析把脉、抽丝剥茧,让您得到最佳的诊断和治疗!

参考资料:版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南

作者:陈志,医学博士,医院泌尿外科主治医师,湖南省内窥镜学专业委员会青年委员兼秘书,中南大学泌尿内镜研究所秘书,湘雅医学期刊社中青年编委,湖南省医学会男科学专业委员会男性外生殖器整形与康复学组委员,主持省级课题1项,参与国家级、省部级科研项目3项,以第一或通讯作者发表论文20余篇,其中SCI论文16篇,参编全国高等教育医学数字化规划教材《国家医学电子书包(一期)》,获省部级奖励2项,主攻泌尿生殖系及肾上腺疾病的微创治疗。

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