志明的故事丨奥数题解决水肿病

原创崔医声医声相伴崔松说

志明是一个先天性心脏病法洛氏三联症的患者，他在二十多岁的时候进行了手术，结果手术以后，在出院的当天就晕了过去，医院一查，原来是发生了恶性心律失常，室速一发作他就晕过去。在医院呆了一段时间以后，他再次出院，结果回家没几天又晕了过去，就这医院里住了将近一年。

后来他觉得自己只要一回家就会晕过去，在医院却没事儿，所以他想是不是自己被吓着了，所以他就常常白天溜回家，医院睡觉，慢慢地隔天回家一次，医院以后回到了家里。

这都是志明在我问他病史的时候给我讲的故事。

医院呢？

原来他的阴囊逐渐地胀大，而且胀得满满的，外面都能滴出水，一个典型的阴囊水肿。经一查发现他是个低蛋白血症，白蛋白只有19g，就觉得阴囊水肿是低蛋白血症引起的

为什么低蛋白血症会引起水肿呢？

血液中蛋白含量低，人体血管淋巴不是封闭的，组织内渗透压低于血液，血液中的血浆就会进入组织液引起水肿。

但是补充了白蛋白以后症情并没有得到明显的好转，阴囊逐渐肿得像个排球一样大。天天躺着那儿动都不能动，两条腿并不起来。

刚开始志明是住在监护室外面，主任看过他以后把我叫过来说：“小崔啊，这个病人你动动脑筋，看看怎么把他治好，他就转到你监护室吧。”

于是志明就住进了监护室，问病史的时候，就有了起先的一幕。

志明觉得自己是一个“神人”，老是得那种怪里怪气的毛病，在医院里不发作，回家就发的室速，这次肯定也是种怪病。

我对他说：“确实是怪病，我这个小大夫还不知道能不能把你看好，我尽力吧。”

我仔细看了他的病史，他确实是一个比较重的低蛋白血症，但是奇怪的是他的肝功能挺好，并没有出现白蛋白合成降低的情况，排除因为肝脏肝硬化，乃至引起肝功能下降，蛋白质合成不足的现象，小便里也没有蛋白尿。

既没有生成不足又没有丢失，那他的白蛋白哪去了呢？

第二个问题是，既然他是个低蛋白血症，他应该全身都肿，最起码下垂部位肿，为什么就肿在阴囊呢？

百思不得其解，再仔细去查体，发现志明有个特点，皮肤较黑，浑身的浅静脉都比较显露，有点像练健美的，体脂很低的人。但他的肌肉也不壮，为什么显露呢？原因是他的先天性心脏病会引起右心的衰竭，以至于体循环淤血，静脉压比较高。但静脉压比较高为什么就会出现白蛋白低呢？

我决定从源头上去找问题。想看看是不是因为心源性的肝脏淤血造成了白蛋白低，于是我请来了上海市一医院的专家吴教授来会诊，他来看了以后提出了一个全新的观点，他认为志明这种病是一种肠道漏白蛋白病，就是说它的白蛋白生成没有问题，丢失有问题，但是丢失不是在小便里通过肾脏丢失，而是在肠道里通过大便丢失。

肠道漏白蛋白病

因为静脉压太高了，以至于肠子的静脉压也很高，白蛋白会通过这个静脉漏到肠道里，然后排掉。

当然，这只是一个假说，如果想要明确诊断，必须要有一个白蛋白的示踪剂，也就是给体内的白蛋白做一个标记，它排到哪里，我们通过X光可以找到。那么如果他在肠道里出现，就是肠道里漏白蛋白了。

大家听了这个解释以后有一种豁然开朗的感觉。因为吴教授说这种情况下他已经碰到过几例了，但是当时的条件，没有办法去给他的蛋白示踪。而志明说：“我就知道自己是怪毛病，崔医生，你原因基本知道就行了，我现在对你说的这些名词儿一点不感兴趣，我只想知道我这个“

排球什么时候能够减小，不要天天水嗒嗒滴。”

嗒嗒滴……肠道漏蛋白……补充白蛋白也没有好转……我脑子里这几个概念轮番地浮现，我突然想到了一道数学题，就是说有一个池子上面有个水龙头，底下有个出水管，如果说把出水管堵住，单独打开水龙头（进水管）的话，2小时可以把水池放满。如果放满了水，单独打开出水管的话，3小时就可以把水放完。现在问：同时打开进水管和出水管，需要多长时间可以把水池放满？

我记得以前碰到这道题的时候，觉得太无聊了，这不浪费水吗？又在进水，又在出水，纯粹就是玩一个数字游戏。

但今天不一样，我想到这道题的时候就想，为什么志明的水肿消不掉？是不是因为我们补充的白蛋白质少于他漏掉的量，所以不能够把水分从组织间隙吸回到静脉里面，通过肾脏排出体外。

进水速度小于出水速度时，水池是放不满的。那如果说我每天补充的白蛋白量大于丢失量，也就是水龙头的注水量大于出水管的排水量，水池才可能放满，白蛋白才能补上去。

于是我就找到他的家属

志明现在的情况呢，我觉得可能会需要花点钱

没事，我们都已经到这个地步了，花钱总是要花的。

也不用多，我们先试一个礼拜看看。你去买人血白蛋白。

买了呀，以前一个礼拜吊一瓶白蛋白也不行，吊两瓶也不行。

不，我们一天吊两瓶试试看。

一天要吊两针?

是，我觉得他每天漏掉的白蛋白非常多，你一个礼拜吊两针还不够他漏的呢。

嗯，好吧。

他爱人就去买了人血白蛋白，我的探索性治疗开始了，每天20g人血白蛋白吊下去以后再用利尿剂把多余的水分排出来。当10支白蛋白吊完的第五天，阴囊像一个泄了气的皮球一样，虽然说还有点大，但是完全里面的水基本上干了。

肿虽然退了，但是我第二个疑问还是没有解决。为什么就单单肿在这儿呢？

数年以后，志明的阴囊又肿了起来，不过这一次不是因为水肿，而是因为疝气。那次我找到了当年阴囊水肿的答案。他腹壁这里有个缺口，当时肯定是一个可回纳的疝，而且脱出的机会不多。但是由于有这个薄弱的环节，所以这里形成水肿的机会就比较大。后来他做了斜疝的手术以后，阴囊的肿大就再也没有发生过。

当时大家看到志明情况改善后都非常地高兴，我也能感受到学生和其他小医生投来的佩服的目光。可是我心里在想哎，以后可得让自己的孩子把数学学学好，可不能像诺贝尔一样，诺贝尔奖就唯独少个数学奖，因为数学不归他奖励，数学是一切科学的根本，你看连看个病都得用奥数题来解决。

本科普由上海市科委科普项目资助

（项目编号：20DZ）