腹腔镜下经腹膜外补片置入术TEP

一、病历资料?

1.现病史：

柳林周某某，男57岁，因“发现左侧腹股沟区可复性包块4月余”入院，4个多月前无明显诱因发现左侧腹股沟包块，伴左侧腹股沟区疼痛，包块未降至阴囊，当即自行还纳后消失，疼痛好转，无畏寒发热，无头昏头痛，无胸闷胸痛咳嗽，无心慌气促，无腹痛腹胀腹泻，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，此后每用力干活即再出现上述症状，为求手术治疗，今特来我院就诊，以“腹股沟肿物”收入我科住院治疗。

病人自发病以来，精神较好，食欲睡眠可，二便如常。体重无明显变化。

2.既往史：

吸烟30年，平均每日10支。

3.查体：

左侧腹股沟可见一直径约4cm椭圆包块，质软，无压痛，未降至阴囊，可还纳消失，双侧阴囊无肿大，可触及双侧睾丸大小正常。

4.辅助检查：

血常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、凝血分析、传染病全套、心电图未见明显异常；彩超示双侧精索静脉曲张，左侧腹股沟直疝；胸部CT示右肺上叶肺大疱，左肺下叶少许纤维灶，双侧胸膜轻度增厚。

图1彩超示左侧腹股沟疝。

二、诊治经过?

完善上述检查，诊断考虑：1.左侧腹股沟直疝；2.双侧精索静脉曲张；3.右肺上叶肺大疱。

入院第2天在全身麻醉下行腹腔镜下经腹膜外补片置入术（TEP）。

图2TEP戳孔布局。

图3分离腹膜前间隙。

图4生物胶固定补片。

术后给予止血及补液等治疗，病人于术后第3天康复出院。

出院时建议半年内避免剧烈咳嗽、重体力劳动等增加腹内压因素，保持大小便通畅，右肺上叶肺大疱于专科随访。

三、分析讨论?

腹股沟直疝常见于年老体弱者，主要表现为病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块。

直疝三角又称Hesselbach三角，外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此三角区域内缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄弱，所以易发生疝。直疝三角与腹股沟管深环之间有腹壁下血管和凹间韧带相隔。

以凹间韧带为界，将下腹前壁腹膜前间隙分为两侧的腹股沟区间隙（即Bogros间隙）和中间的耻骨后间隙或膀胱前间隙（即Retzius间隙）。腹腔镜下经腹膜外补片置入术（TEP）是在腹膜间隙建立操作空间，分离出一侧肌耻骨孔，置入补片完整覆盖在这个区域。分离过程中需要掌握深环口附近的两个重要的解剖三角，即疼痛三角和危险三角。以男性为例，疼痛三角位于精索血管与腹股沟韧带之间，内有生殖股神经的股支和股外侧皮神经分布；危险三角则位于输精管和精索血管之间，内有髂外动静脉走行。

肌耻骨孔的概念是一个位于下腹壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔。上界浅层由腹外斜肌组成，深层由腹内斜肌和腹横肌及形成的弓状下缘或腹股沟镰构成；下界为骨盆的骨性边缘，由耻骨梳韧带和耻骨肌覆盖；内侧界为腹直肌和Henle韧带，Henle韧带是指腹直肌的外缘向耻骨结节延伸的纤维束，并与腹横筋膜融合；外侧界由髂腰肌及腱膜和髂筋膜构成，深部由腹横筋膜封闭。腹股沟韧带及后方平行的髂耻束将肌耻骨孔分为上、下两区，上区包括斜疝及直疝区域，含精索或女性子宫圆韧带，下区包括股三角，含股血管、神经及股管。所有腹股沟疝均由于肌耻骨孔区域组织薄弱所致，若网片能完整覆盖该区域，即可预防各种腹肌股沟疝的发生。

(席光旭，胡显桥)

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